Печеночный кровоток при болезнях печени

Наиболее частым нарушением печеночного кровотока является синдром портальной гипертензии — повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации (в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене).
В зависимости от локализации препятствия оттоку крови, выделяют различные формы порталбной гипертензии. Однако такие тонкости интересны скорее для специалистов.
Скажем лишь, что одним из следствий портальной гипертензии является увеличение селезенки (спленомегалия). Клинически отмечаются явления гиперспленизма, проявляющиеся в уменьшении количества всех форменных элементов крови — панцитопенией, вызванной повышенным распадом эритроцитов и лейкоцитов в этом органе. Портальная гипертензия приводит также и к застою венозной крови в капиллярах слизистой оболочки кишечника, следствием чего является выраженный отек его стенки, а также нарушение кишечного пищеварения и всасывания питательных веществ в кровь.        


Изменения структуры печени при портальной гипертензии определяются прежде всего основным патологическим процессом в ней. При длительно текущем процессе появляются неспецифические изменения, свойственные любой форме портальной гипертензии: разрастание купферовских клеток синусоидов, склерозирование терминальных ветвей воротной вены вплоть до резкого утолщения их стенки и полной их закупорки — облитерации. При паренхиматозной портальной гипертензии вследствие нарушения печеночной гемодинамики отмечается выраженный венозный застой в печеночньх ве-
нулах, вторичное поражение гепатоцитов, преимущественно в центре печеночных долек.

Проиллюстрируем эту общую патоморфологическую картину рядом конкретных примеров.
При печеночной портальной гипертензии, прежде всего представленной у больных циррозом печени, единая для всего органа синусоидальная сеть разъединяется соединительнотканными перегородками. Образущиеся вследствие фиброза и регенерации гепатоцитов ложные печеночные дольки имеют свою синусоидальную сеть, значительно отличающуюся от сосудистой сети нормальных печеночных долек: она во много раз больше, лишена сфинктерных механизмов, регулирующих локальный приток и распределение крови. Сосудистые сплетения имеют тенденцию тесно анастомозировать между собой. По этим анастомозам соединяются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночной вены: формируются прямые порто-печеночные шунты. Коллатеральное кровоснабжение осуществляется по внепеченочным прорто-канальным анастомозам. Значительная часть крови
этом проходит через печень по перегородочным сосудам, расположенным в соединительнотканных прослойках между печеночными дольками, минуя печеночную паренхиму.
Таким неэффективным печеночным кровотоком охватывается до 50% объема кровотока. Это значительно ухудшает обмен веществ между гепатоцитами и кровью. Описанные патологические процессы приводят к повышенному давлению в синусоидах и аортальной вене — развивается постсинусоидальная портальная гипертензия. К гилертензии приводит и образование в центре печеночных долек скоплений соединительнотканных волокон коллагена, особенно часто образующееся при алкогольных циррозах печеяи, а также гидродинамическая передача давления на венозные сосуды с артерий.

Клинические проявления различных вариантов портальной гипертенэии определяются прежде всего тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и анализе клинической картины заболевания, особенно ори определения тактики лечения его осложнений (кровотечений, тромбоза воротной вены и пр.)                        
.Для портальной гипертензии характерны следующие изменения органов и систем: увеличение размера и веса селезенки — сплевомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, а также развитие кровотечений из них и из геморроидальных вен прямой кишки, асцит (накоп жидкости в брюшной полости), признаки нарушения пищеварения в желудке и кишечнике (боли в различных участках живота, снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, запоры, «печеночные знаки»), признаки поражения печени («сосудистые звездочки» и «печеночные ладони»), гиперспленизм (анемия, уменьшение в крови количества лейкоцитов и тромбоцитов), нарушения свертывающей системы крови в сторону замещения гемостаза (гипокоагуляция).                  

Классическим признаком портальной гипертензии является расширение вен передней брюшной стенки, часто лросвечивающих через бледную и атрофичную кожу в области пупка и на боковых участках живота. Расширенные, извитые и набухшие венозные сосуды, располагающиеся вокруг пупка и расходящиеся от него лучеобразно, образуют так называемую голову Медузы. Эта расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полой вены.
Варикозное расширение вен пищевода является одной из главных причин кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта с чрезвычайно высокой частотой повторных кровотечений и смертностью (до 80%).; Эти вены представляют собой еще один вид порто-кавальных анастомозов, через которые осуществляется коллатеральный кровоток у больных с портальной гипёртензией. Наиболее выражены варикозные вены в нижней трети пищевода и в кардиальном отделе желудка.

При осмотре кожи почти у 30% больных с портальной гипертензией наблюдается цианоз лица и губ — синюшная окраска, связанная с артериовенозным системным шунтированием крови по многочисленным анастомозам (включая и внутрилегочные шунты) и недостаточным ее насыщением кислородом в легких. При наличии печеночной недостаточности и накоплении в крови желчного пигмента билирубина кожа может приобретать желтушный оттенок.
Важным признаком наличия портальной гипертензии является образование так называемых сосудистых звездочек, представляющих собой подкожные системные анастомозы. Это слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ярко-красные узелки, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки, напоминающие ножки паука. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5—1,0 см в диаметре. Наиболее часто «сосудистые звездочки» располагаются на коже шеи, лица, плеч, спины, реже — на слизистых оболочках носа, рта, глотки.
При уменьшении степени портальной гипертензии они могут исчезать. В сочетании с «сосудистыми звездочками» у больных с хроническими поражениями печени могут встречаться симметричное покраснение ладоней и лодошв; особенно в области большого пальца и мизинца. При надавливании на покрасневшие места они бледнеют, а при прекращении давления снова быстро краснеют. Механизм возникновения «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней» многие специалисты связывают с тяжелым нарушением функции печени.
При внутрилеченочной форме портальной гипертензии, ведущими являются признаки хронического гепатита и цирроза печени.
Характер и течение заболевания зависят от причины и клиники цирроза (постнекротического, алкогольного и пр.), активности патологического процесса, степени компенсации нарушенных функций органов кровообращения и печени.
Портальная гипертензия проявляется увеличением селезенки, расширением вен передней брюшной стенки, асцитом, гепатомегалией.
Грозное осложнение заболевания — кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота кровью без каких-либо лредшествующих болевых ощущений в животе.

Надпеченочная форма портальной гипертензии характеризуется внезапным возникновением довольно сильных болей в верхней половине живота и правом подреберье, у больных интенсивно нарастает гепатомегалия, асцит, повышается температура тела. Смерть наступает в результате длительных и обильных кровотечений из вен пищевода или от печеночно-клеточной недостаточности; При хронической форме течения болезни постепенно увеличиваются в размерах печень и селезенка, развивается коллатеральная венозная сеть, выраженная главным образом на передней брюшной стенке. Нарастают асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена. Прогноз заболевания неблагоприятен.

При перепечатке, ссылка на Болезни печени, лечение печени обязательна.

© 2008-2010 Болезни печени. Лечение печени | Memory consumption: 0.5 Mb